提高醫(yī)保目錄費用納入比例,擴大職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍,個人賬戶資金可用于在定點零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材等……11月起,佛山、湛江、梅州等地正式實施職工醫(yī)保門診共濟保障制度。
今年下半年以來,據(jù)不完全統(tǒng)計,門診共濟新政已在廣東超半數(shù)地市落地執(zhí)行。這項新政到底改了什么,個人賬戶進賬變少了嗎?對群眾的醫(yī)療保障會造成什么影響?
報銷范圍進一步擴大
去年底,廣東印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》,逐步推進職工醫(yī)保門診共濟改革。11月1日,由佛山市人民政府辦公室印發(fā)的《佛山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》和《佛山市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》正式實施,對支付范圍、待遇保障、就醫(yī)管理、個賬管理、結(jié)算管理等方面進行了多項優(yōu)化提升。
門診共濟最大的特點是對職工醫(yī)保個人賬戶的改革?!斗鹕绞新毠せ踞t(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》明確,在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。
簡單來說,以往職工個人和用人單位繳納的醫(yī)保費用都會進入職工個人賬戶;改革后,用人單位繳納的部分將進入公用的統(tǒng)籌基金,而不再進入個人賬戶。該細(xì)則同時明確,通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金,主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。
那么,這些錢將如何“提高保障待遇”?以佛山為例,新政就整合了擴大報銷范圍、實現(xiàn)跨區(qū)門診、優(yōu)化待遇保障標(biāo)準(zhǔn)等利好。
一方面,實施新政后,佛山開始執(zhí)行廣東省醫(yī)?!叭竽夸洝保ㄋ幤纺夸?、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄),報銷范圍進一步擴大。佛山市醫(yī)保局黨組書記、局長林劍偉在發(fā)布會上介紹,以診療項目為例,執(zhí)行廣東省醫(yī)保“三大目錄”后,納入醫(yī)保報銷的診療項目編碼將達到2萬條,“三大目錄”合計編碼超過70萬條,遠超原有數(shù)量。
另一方面,新政實施后,佛山參保人在全市范圍內(nèi)選定的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī),享受普通門診統(tǒng)籌待遇,不再限定只在參保區(qū)內(nèi)享受待遇,實現(xiàn)了“跨區(qū)門診”保障。
在優(yōu)化待遇保障方面也有幾項新做法,包括對于只選定1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為門診定點并簽約家庭醫(yī)生的參保人,年度最高支付限額在原標(biāo)準(zhǔn)上提高10%;職工醫(yī)保普通門診三級醫(yī)院報銷比例從40%提高到50%;取消普通門診報銷次數(shù)限制等。
以上這些,都是設(shè)置職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金以后顯現(xiàn)的好處。居民醫(yī)保同樣因此受惠:居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金與職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金掛鉤,其年度最高支付限額為在職職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的80%。
老人和小孩最先獲益
職工醫(yī)保門診共濟改革到底改了什么?個人賬戶的進賬變少了,對參保人的保障是增強了還是削弱了?記者采訪了中國社會保障學(xué)會副會長兼醫(yī)保專委會主任、中山大學(xué)社會保障研究中心主任申曙光。
“設(shè)立醫(yī)保個人賬戶是一種階段性的做法,而不是醫(yī)保制度的初衷,本來就需要進行改革?!鄙晔锕庹J(rèn)為,改革的總體方向是逐步減少個人賬戶的資金規(guī)模,并用合適的方式更好地運用這筆資金,“這是醫(yī)保制度的內(nèi)涵決定的,是必然發(fā)生的”。
改革后,在職人員本人繳納的醫(yī)保費還是歸個人賬戶,但單位繳納的全部計入統(tǒng)籌基金,退休人員從按比例劃入改為按定額劃入,因此個人賬戶的錢“變少了”。而實際上,這部分錢進入了統(tǒng)籌基金,主要用于門診報銷。
這部分錢變多以后,門特的種類和報銷比例都已經(jīng)進一步優(yōu)化。如廣東糖尿病、高血壓“兩病”的門診報銷比例分別達74%、70%,且一直在逐步提升。同時廣東在2008年就已普遍開展普通門診統(tǒng)籌,不設(shè)起付線,在基層醫(yī)療機構(gòu)的政策支付比例達50%以上,減輕群眾最基本的普通門診費用負(fù)擔(dān)。
門診共濟新政還進一步明確和擴大了職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍?!氨热缫粋€年輕人兩三年沒得什么病,這筆錢原本只能沉在個人賬戶里,現(xiàn)在年輕人的配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用,都可以用年輕人的個人賬戶支付。”申曙光說。
以佛山為例,個人賬戶里的錢除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、在定點零售藥店購藥、居民醫(yī)保參保繳費等費用外,還能用于定點零售藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。
改革后,哪些人群最先受益?申曙光認(rèn)為,最先受益和受益最大的肯定是以老年人為主的慢病群體,包括糖尿病、高血壓“兩病”人群;其次是孩子,尤其是5歲以下的孩子,其門特報銷進一步優(yōu)化,基層醫(yī)療服務(wù)進一步提升,可以減輕家長的負(fù)擔(dān);除此之外,小部分體弱多病的年輕人也會受益。
從表面上看,醫(yī)?;鹬饕悄贻p人、身體健康的人、社保繳費多的人在付出,我國已經(jīng)進入了老齡化社會,年輕人在醫(yī)保上承擔(dān)的社會責(zé)任會多一些。有聲音認(rèn)為,減少了個賬劃入的金額,對參保人利益某種程度上帶來貶損?!暗覀兏J(rèn)識到,醫(yī)保是一種保險,其本質(zhì)就是‘共濟’,把大家的錢放在一起,幫助弱勢的小部分人共同抵御疾病風(fēng)險。不能說自己繳了費但用不上就是‘吃虧了’?!鄙晔锕饨ㄗh,年輕人應(yīng)從更高的角度看問題,“一方面,年輕人的父母、兒女得到保障,就減輕了年輕人的負(fù)擔(dān);另一方面,年輕人如果突發(fā)疾病,或者說年老力衰以后,也會在醫(yī)保制度里得到保障?!?/p>