印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制

改革方案的通知

各地級以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向省人力資源社會保障廳反映。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　廣東省人民政府辦公廳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年三月十六日

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廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案

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　　為深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革，創(chuàng)新醫(yī)療保障服務(wù)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，結(jié)合我省實際，制定本方案。

　　一、深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的總體要求

　　1．指導(dǎo)思想。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞加快轉(zhuǎn)型升級、建設(shè)幸福廣東的核心任務(wù)，進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革，健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會和諧。

　　2．總體目標(biāo)。以基本醫(yī)療保險制度為主，補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保底，建立符合廣東實際、具有廣東特色的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、層次多元、惠民高效、公平和諧的新型醫(yī)療保險模式，不斷提高人民群眾健康保障水平。至2012年底，省、市建立基本醫(yī)療保險信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系順暢轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)即時結(jié)算，市、縣（市、區(qū)）有醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)構(gòu)?！笆濉逼谀』踞t(yī)療保險參保率達(dá)到98%，參加基本醫(yī)療保險的職工政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達(dá)80%以上，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達(dá)75%左右。

　　3．基本原則。堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)；堅持政府主導(dǎo)、市場參與、民主管理、機(jī)制創(chuàng)新；堅持多元籌資、平穩(wěn)運行、便民惠民。

　　二、完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度

　　4．?dāng)U大基本醫(yī)療保險覆蓋面。進(jìn)一步完善職工醫(yī)保，重點做好異地就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面，重點解決老人、大學(xué)生、中職技校學(xué)生、中小學(xué)生、兒童和殘疾人的基本醫(yī)療保險問題。在本省就讀的異地務(wù)工人員子女，符合條件的可參加學(xué)校所在統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，并享受同等財政補(bǔ)助政策。積極完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，進(jìn)一步鞏固和提高參合率，加快推進(jìn)重大疾病保障試點工作，逐步擴(kuò)大重大疾病救治試點病種范圍。

　　5．推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化。妥善解決當(dāng)前基本醫(yī)療保險中存在的資源分散、制度分割、管理分設(shè)的問題，努力縮小城鄉(xiāng)差別、人群差異，著力提高基本醫(yī)療保險制度的公平性。根據(jù)總體部署、分步實施、循序漸進(jìn)、逐步完善的原則，有序推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項制度并軌，到“十二五”期末，基本建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。

　　6．健全與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌相適應(yīng)的醫(yī)療保險管理服務(wù)體系。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理服務(wù)資源，提高管理效率和服務(wù)水平。建立覆蓋全民的參保信息庫和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的管理服務(wù)流程，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙粋€平臺、同一網(wǎng)絡(luò)、相互銜接、統(tǒng)籌管理”。

　　7．打造跨制度的轉(zhuǎn)換通道。實現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的有效銜接和轉(zhuǎn)換，不同制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互確認(rèn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，其參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的勞動就業(yè)年齡段的繳費年限可按一定比例折算為職工醫(yī)保繳費年限并累計計算。在省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，轉(zhuǎn)出地應(yīng)將參保人折算后的職工醫(yī)保繳費年限一并提供給轉(zhuǎn)入地。職工醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，視同連續(xù)參保。

　　8．鞏固完善市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險以地級以上市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一政策，合理確定繳費及待遇標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一基金管理，由市統(tǒng)一編制基金預(yù)決算并組織實施，建立基金支出的激勵約束和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支；統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)信息系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)管理市級集中；統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，優(yōu)化工作流程，確保參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)、購藥實現(xiàn)即時結(jié)算。

　　9．探索推進(jìn)醫(yī)療保險管理制度改革。完善和推廣湛江市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理服務(wù)中引入市場機(jī)制的經(jīng)驗做法，鼓勵和支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮人才、技術(shù)、管理和精算優(yōu)勢，參與醫(yī)療保險管理服務(wù)，2012年選擇3個地級以上市進(jìn)一步擴(kuò)大試點。支持有條件的地區(qū)借鑒“番禺醫(yī)保模式”，以政府公開招標(biāo)出資購買服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與政策宣傳咨詢、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、待遇核發(fā)結(jié)算等醫(yī)保服務(wù)。

　　10．做好基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接。大力發(fā)展醫(yī)療救助事業(yè)，健全政府醫(yī)療救助體系，鼓勵紅十字會、慈善總會等公益慈善組織和社會資本發(fā)展醫(yī)療救助事業(yè)。鼓勵和支持工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)等社會團(tuán)體開展多種形式的醫(yī)療救助活動。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強(qiáng)化合作，建立和完善基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享平臺，城鄉(xiāng)救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)時，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時救助的“一站式”服務(wù)，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)困難群眾就醫(yī)壓力，保障困難群眾有病及時治療。

　　三、健全基本醫(yī)療保險籌資與待遇水平調(diào)整機(jī)制

　　11．完善籌資機(jī)制。建立籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相掛鉤機(jī)制：職工醫(yī)保繳費與在崗職工工資相掛鉤，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費與居民年可支配收入（農(nóng)民年人均純收入）相掛鉤。加大對困難群體的保障力度，對低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村“五保戶”以及低收入重病患者等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，政府予以全額資助。

　　12．均衡適度提高基本醫(yī)療保險待遇水平。堅持“保基本”原則，綜合考慮醫(yī)療需求、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價指數(shù)等因素，合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例，保持醫(yī)保待遇水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額分別不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資、居民年可支配收入（農(nóng)民年人均純收入）的6倍，統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。完善連續(xù)參保激勵機(jī)制，待遇水平與參保人連續(xù)參保時間掛鉤。全面開展普通門診統(tǒng)籌，將保障范圍由大病向小病延伸。

　　13．激活職工醫(yī)保個人賬戶功能。進(jìn)一步擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，拓展使用功能，盤活沉淀基金，提高使用效率。將個人賬戶拓展為家庭賬戶，允許使用家庭賬戶代直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，支付本人或直系親屬疫苗接種、健康體檢及中醫(yī)“治未病”等費用。職工醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，個人賬戶原則上隨醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可以支付給個人。有條件的地區(qū)，可按照職工自愿的原則，探索使用一定比例的個人賬戶金額購買補(bǔ)充醫(yī)療保險。

　　四、構(gòu)建多方參與的基金管理監(jiān)督體系

　　14．積極拓展民主管理。尊重、保障公民和社會組織對基本醫(yī)療保險的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)和監(jiān)督權(quán)，實現(xiàn)基金陽光運作。自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督。進(jìn)一步強(qiáng)化社會保險基金監(jiān)督委員會作用，廣泛吸納用人單位代表、參保人代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表、專家等社會各界人員作為監(jiān)督委員會成員，完善日常監(jiān)督管理機(jī)制。設(shè)立省醫(yī)療保險咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。探索建立醫(yī)療保險服務(wù)違規(guī)行為舉報獎勵制度。

　　15．健全基金運行評估及預(yù)警機(jī)制。完善基金預(yù)決算管理制度，綜合考慮基金收支情況、參保人結(jié)構(gòu)、醫(yī)療消費水平等因素，合理確定基金結(jié)余。完善基金評價指標(biāo)體系，建立基金運行分析機(jī)制及動態(tài)調(diào)控機(jī)制。提高基金風(fēng)險防范意識，基金累計結(jié)余不足支付9個月待遇的，應(yīng)啟動基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，通過調(diào)整籌資水平、結(jié)算辦法等措施控制基金風(fēng)險。

　　16．保障基本醫(yī)療保險基金安全?；踞t(yī)療保險基金應(yīng)?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，通過日常檢查、專項檢查、年度考核、舉報投訴處理等措施，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行全方位監(jiān)管，將現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合，防止騙保等欺詐行為發(fā)生。建立醫(yī)療保險協(xié)查管理制度，定期組織省內(nèi)跨地區(qū)專項檢查。人力資源社會保障、財政、審計、衛(wèi)生、地稅、藥監(jiān)、物價、監(jiān)察、公安以及司法等部門要建立多方聯(lián)動監(jiān)管協(xié)作機(jī)制，共同加強(qiáng)監(jiān)督管理，切實維護(hù)基金安全。

　　五、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險服務(wù)能力建設(shè)

　　17．加快建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享的信息系統(tǒng)。加大資金投入，加快建設(shè)省、市兩級基本醫(yī)療保險信息平臺，將網(wǎng)絡(luò)終端延伸到基層公共服務(wù)平臺和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實行全省信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)主要業(yè)務(wù)的全程信息化處理。積極推行網(wǎng)上政務(wù)和網(wǎng)絡(luò)問政，方便有關(guān)單位和參保人網(wǎng)上申報、自助參保、實時查詢、業(yè)務(wù)咨詢、投訴建議，實時維護(hù)醫(yī)保權(quán)益。以全國統(tǒng)一的社會保障卡為載體，按照“統(tǒng)籌建設(shè)、資源共享”的原則，積極推行社會保障“一卡通”，加載金融功能，延伸到自助掛號、電子病歷、健康檔案等服務(wù)領(lǐng)域，實現(xiàn)參保人持卡享受參保繳費、看病就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診、費用結(jié)算等全過程便利服務(wù)。到“十二五”期末，社會保障卡全省持卡率達(dá)75%以上。

　　18．實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系順暢轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)即時結(jié)算。統(tǒng)一全省職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，參保職工在省內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)的參保年限累計計算，實現(xiàn)醫(yī)保權(quán)益隨參保人流動就業(yè)轉(zhuǎn)移。推進(jìn)流動人員基本醫(yī)療保險關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移。建設(shè)全省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務(wù)和結(jié)算平臺，建立異地協(xié)管機(jī)制。按照“享受參保地待遇，委托就醫(yī)地管理”的原則，進(jìn)一步擴(kuò)大省內(nèi)外異地就醫(yī)即時結(jié)算合作范圍。

　　19．提升醫(yī)療保險管理服務(wù)能力?？h（市、區(qū)）級以上設(shè)立醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點，地級以上市及其下屬社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理。優(yōu)化經(jīng)辦隊伍人員結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，實現(xiàn)精確管理。定期開展知識競賽、主題宣傳、戶外咨詢、廣場論壇等醫(yī)療保險服務(wù)主題活動，不斷深化服務(wù)意識，拓展服務(wù)內(nèi)涵。

　　六、充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的促進(jìn)作用

　　20．深化付費方式改革。推進(jìn)復(fù)合式付費制度改革，按照因地制宜、科學(xué)測算、合理支付的原則，堅持以基金預(yù)算管理下的總額控制為基礎(chǔ)，住院及門診大病醫(yī)療費用結(jié)算采取平均定額付費、總額預(yù)付、按病種付費等方式，普通門診醫(yī)療費用結(jié)算采取按人頭付費等方式。健全和完善社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，建立激勵約束機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理控制醫(yī)療費用的積極性，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，減輕參保人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　21．提升定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)評價指標(biāo)體系，規(guī)范準(zhǔn)入和退出管理，加強(qiáng)協(xié)議管理，加大定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理隊伍建設(shè)力度。健全醫(yī)療保險誠信體系，推行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，加強(qiáng)對定點零售藥店管理，探索實施定點醫(yī)師管理制度。建立對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理質(zhì)量的表彰制度，強(qiáng)化對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

　　22．實現(xiàn)與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)各項改革的有機(jī)銜接。做好與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革、全科醫(yī)生制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)等政策的銜接。繼續(xù)落實基本醫(yī)療保險對保障城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的補(bǔ)助政策。以基本醫(yī)療保險推動基層醫(yī)療衛(wèi)生體系完善，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)）納入醫(yī)保定點范圍，鼓勵和引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；大力推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診制，推動實施雙向轉(zhuǎn)診制度。推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷及檢查結(jié)果互通互認(rèn)。完善扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策。通過就醫(yī)管理和費用支付調(diào)控，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置。

　　七、充分發(fā)揮商業(yè)保險的補(bǔ)充作用

　　23．鼓勵商業(yè)保險參與補(bǔ)充醫(yī)療保險。鼓勵商業(yè)保險公司經(jīng)辦大額醫(yī)療補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險，解決參保人基本醫(yī)療保險起付線以上、國家規(guī)定的最高支付限額以內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用以及超過最高支付限額等醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，發(fā)展非營利性健康保險，簡化理賠手續(xù)，滿足群眾多樣化的健康需求。

　　24．大力發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。鼓勵有條件的企業(yè)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，所需經(jīng)費在職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分可按規(guī)定從成本中列支。企業(yè)可擇優(yōu)選擇商業(yè)保險等金融機(jī)構(gòu)管理運營企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。

　　八、保障措施

　　25．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革涉及面廣，政策性強(qiáng)。各地要從大局出發(fā)，深刻認(rèn)識改革的重大意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密部署，制定工作方案，并將其納入績效考核體系，一級抓一級、層層抓落實，采取切實有效措施扎實推進(jìn)。

　　26．加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)小組，由省人力資源社會保障廳牽頭，會同省編辦、發(fā)展改革委、衛(wèi)生廳、財政廳、民政廳、監(jiān)察廳、審計廳、殘聯(lián)等部門，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，緊密配合，穩(wěn)步推進(jìn)深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革各項工作，重大問題要及時向省政府提出報告和工作建議。各地也要建立健全聯(lián)合工作機(jī)制，加強(qiáng)對深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

　　27．加強(qiáng)法制保障。加快社會醫(yī)療保險條例制訂工作，推動配套地方立法，對制度框架、部門職責(zé)、籌資機(jī)制、保障范圍、待遇水平、管理服務(wù)、基金監(jiān)督、法律責(zé)任等重大事項作出統(tǒng)一規(guī)范，保證基本醫(yī)療保險平穩(wěn)、均衡、可持續(xù)發(fā)展。

　　28．加強(qiáng)能力保障。各地要根據(jù)深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革工作的需要，為各項工作的開展提供財力保障。根據(jù)醫(yī)療保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量，合理配備人員，切實提高服務(wù)能力和效率。積極探索將醫(yī)療保險管理服務(wù)的輔助性、一般事務(wù)性、季節(jié)性工作通過政府購買服務(wù)的方式完成。

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