橫琴新區(qū)管委會(huì)，各區(qū)政府(管委會(huì))，市府直屬各單位：

　　現(xiàn)將《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源和社會(huì)保障局反映。

　　珠海市人民政府

　　2016年4月26日

第一章  總則

　　第一條  為建立健全本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：

　　（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其全部職工或雇工（以下統(tǒng)稱職工）。

　　（二）達(dá)到法定退休年齡，符合在本市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇條件的人員（以下統(tǒng)稱醫(yī)保退休人員）。

　　（三）本市戶籍無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。

　　（四）在本市就讀的學(xué)生或本市戶籍18周歲以下的未成年人（以下統(tǒng)稱學(xué)生和未成年人）。本辦法所稱的學(xué)生，是指以下三類人員：

　　1.各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）。

　　2.經(jīng)教育、人社、衛(wèi)生等主管部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的全日制基礎(chǔ)教育、中等職業(yè)教育、幼兒園以及托兒所的在冊(cè)學(xué)生及兒童。

　　3.中央、省駐本市國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及駐本市軍警部隊(duì)自辦幼兒園的在冊(cè)兒童。

　　（五）本市戶籍除學(xué)生和未成年人以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民）。

　　第三條  本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)籌資及待遇水平，分為統(tǒng)賬結(jié)合（一檔）和單建統(tǒng)籌（二檔）兩個(gè)檔次。

　　第四條  本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循全覆蓋、?；?、可持續(xù)、保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第五條  市、區(qū)人民政府（管委會(huì)）應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)給予經(jīng)費(fèi)保障，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，建設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

　　各區(qū)人民政府（管委會(huì)）應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和個(gè)人按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼列入財(cái)政預(yù)算。

　　第六條  市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)主管本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督管理。

　　市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、學(xué)生和未成年人以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理等工作。

　　市社會(huì)保障（市民）卡中心承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)工作。

　　市地稅部門(mén)負(fù)責(zé)職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。

　　市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理工作。

　　市（區(qū)）教育部門(mén)負(fù)責(zé)組織所屬學(xué)校、幼兒園、托兒所在冊(cè)學(xué)生及兒童的參保工作。

　　發(fā)改、民政、衛(wèi)計(jì)、食藥監(jiān)、工會(huì)以及殘疾人聯(lián)合會(huì)等部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

　　第七條  用人單位應(yīng)當(dāng)為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，非本市戶籍職工可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。

　　靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。

　　學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔。

　　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保人。

　　第八條  用人單位及參保人按以下規(guī)定繳費(fèi)：

　　（一）職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以職工本人工資的8%按月繳納，其中用人單位繳納6%，個(gè)人繳納2%。

　　（二）職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，由用人單位以職工本人工資的2%按月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

　　（三）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，分別按繳費(fèi)基數(shù)的8%、2%按月繳納，費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

　　（四）學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度籌集，由參保人個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼組成，籌集標(biāo)準(zhǔn)（含門(mén)診統(tǒng)籌）如下：

　　學(xué)生和未成年人個(gè)人繳費(fèi)130元/年，財(cái)政補(bǔ)貼480元/年。

　　城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)360元/年，財(cái)政補(bǔ)貼480元/年。

　　第九條  職工本人工資超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十條  學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)年度為每年的7月1日至次年的6月30日。參保時(shí)距繳費(fèi)年度末6個(gè)月以上的按年度費(fèi)用全額繳費(fèi)及補(bǔ)貼；6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的，按年度費(fèi)用的50%繳費(fèi)及補(bǔ)貼。

　　第十一條  學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的財(cái)政補(bǔ)貼，由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。

　　其中，大學(xué)生參保補(bǔ)貼按所在院校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，分別由中央、省和本市財(cái)政安排。屬本市財(cái)政安排的，按學(xué)校所在地由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。

　　第十二條  本市戶籍享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人員、精神殘疾及智力殘疾人員等困難群體，政府全額資助其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，其個(gè)人繳費(fèi)部分按以下規(guī)定列支：

　　（一）享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、低收入家庭60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人員個(gè)人繳納的費(fèi)用，由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。

　　（二）精神殘疾及智力殘疾人員個(gè)人繳納的費(fèi)用按規(guī)定從市級(jí)殘疾人就業(yè)保障金中列支。

　　第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳按國(guó)家、省及本市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳的規(guī)定執(zhí)行。

　　職工由用人單位向地稅部門(mén)申報(bào)參保繳費(fèi)。

　　靈活就業(yè)人員向地稅部門(mén)申報(bào)參保繳費(fèi)。

　　城鄉(xiāng)居民向轄區(qū)內(nèi)居（村）委會(huì)申報(bào)參保繳費(fèi)。

　　學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保繳費(fèi)，未在學(xué)校統(tǒng)一參保的，除大學(xué)生外可由本人或其監(jiān)護(hù)人向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、居（村）委會(huì)申報(bào)參保繳費(fèi)。其他未成年人由其監(jiān)護(hù)人向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、居（村）委會(huì)申報(bào)參保繳費(fèi)。

　　第十四條  學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行開(kāi)設(shè)繳費(fèi)賬戶，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其繳費(fèi)賬戶直接扣取。參保人未辦理停保手續(xù)的，視為自動(dòng)續(xù)保，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)按規(guī)定扣取。超過(guò)3個(gè)月無(wú)法扣取的，作停保處理。

　　第十五條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及個(gè)人應(yīng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十六條  參保人補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或未按時(shí)為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的工資及繳費(fèi)比例補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（二）用人單位未按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的工資足額申報(bào)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按差額部分及應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)比例補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（三）靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月的，參照本條第一款規(guī)定補(bǔ)繳。

　　除以上三種情形，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予補(bǔ)繳。

　　第十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，核定退休待遇享受地為本市的，其累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到20年，在本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到10年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限。

　　以職工、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，核定退休待遇享受地為本市的，其累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到25年，在本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到12.5年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限。

　　國(guó)有單位和縣以上集體企業(yè)，經(jīng)縣以上組織、人事部門(mén)或勞動(dòng)部門(mén)批準(zhǔn)錄用的原固定職工，其1998年6月30日以前繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際年限和視同繳費(fèi)年限可以計(jì)算為其累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)年限與以職工、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔繳費(fèi)年限的折算公式為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)年限=以職工、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔繳費(fèi)年限×0.8。

　　上述累計(jì)（實(shí)際）繳費(fèi)年限不含以學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的繳費(fèi)年限。

　　具體醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇管理辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。

　　第十八條  學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，發(fā)生以下情形應(yīng)及時(shí)辦理停保：

　　（一）戶籍遷出本市。

　　（二）市外戶籍學(xué)生不在本市就讀。

　　（三）與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系。

　　（四）死亡。

　　（五）其他原因不符合在本市參保條件的。

第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

　　第十九條  本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則籌集和使用。

　　第二十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：

　　（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息。

　　（三）滯納金。

　　（四）財(cái)政補(bǔ)貼。

　　（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

　　第二十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)規(guī)定單獨(dú)建賬、分賬核算，納入財(cái)政專戶管理。

　　第二十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金）和個(gè)人賬戶構(gòu)成。

　　第二十三條  市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶，實(shí)行實(shí)賬管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人不建立個(gè)人賬戶。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的個(gè)人賬戶按以下規(guī)定劃入：

　　（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。

　　（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定按一定比例劃入個(gè)人賬戶。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。

　　第二十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)中除劃入個(gè)人賬戶以外的部分以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔所籌資金全部納入統(tǒng)籌基金。

　　第二十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支預(yù)算管理?；甬?dāng)期收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。

　　第二十六條  市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。

　　第二十七條  市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)和市社會(huì)保險(xiǎn)行政、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、審計(jì)及地稅等部門(mén)按照各自職責(zé)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十八條  參保人自參保繳費(fèi)的次月1日起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，自停止繳費(fèi)的次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　其中在本市就讀的大學(xué)生，于每年的7月1日至12月31日期間由所在學(xué)校統(tǒng)一參保的，自當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　醫(yī)保退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇自核準(zhǔn)當(dāng)月起享受。

　　第二十九條  納入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合國(guó)家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)（以上統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”）。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”中部分藥品、診療項(xiàng)目需個(gè)人先自費(fèi)一定比例。

　　除個(gè)人需先自費(fèi)一定比例的自費(fèi)部分外，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用稱為核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十條  參保人住院治療發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付時(shí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。

　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　除學(xué)生和未成年人外，參保人每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1.一級(jí)醫(yī)院300元。

　　2.二級(jí)醫(yī)院500元。

　　3.三級(jí)醫(yī)院1000元。

　　學(xué)生和未成年人的起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

　　其中，參保人同一社保年度累計(jì)住院4次以上，第5次住院起（含第5次）起付標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的50%確定；參保人在同一醫(yī)院連續(xù)住院的，每3個(gè)月支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（特別規(guī)定除外）。

　　（二）最高支付限額。

　　參保人住院每社保年度最高支付限額（含個(gè)人自付部分）根據(jù)其連續(xù)參保繳費(fèi)的時(shí)間確定，具體為：

　　1.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為2萬(wàn)元。

　　2.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間6個(gè)月至1年（含1年）的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為8萬(wàn)元。

　　3.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間1年以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為30萬(wàn)元。

　　連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間是指從參保繳費(fèi)當(dāng)月至其出院當(dāng)月的實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間，其中參保人中斷繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月視為連續(xù)參保，中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月，視為新參保。

　　（三）支付比例。

　　參保人社保年度內(nèi)發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，在職人員支付92%，醫(yī)保退休人員支付94%。

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，支付90%。

　　其中，單價(jià)在2000元以上的一次性材料費(fèi)，由參保人個(gè)人先自費(fèi)10%，剩余部分納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按70%的比例支付。

　　第三十一條  參保人門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)門(mén)診特定病種制度、普通門(mén)診統(tǒng)籌制度等方式由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：

　　（一）門(mén)診特定病種制度。

　　1.部分診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高、一般可在門(mén)診治療的疾病，其門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用可以納入統(tǒng)籌基金支付。門(mén)診特定病種分為中額費(fèi)用病種和高額費(fèi)用病種。

　　2.部分可在門(mén)診治療的項(xiàng)目，如腫瘤放化療、心肺腦復(fù)蘇、血液透析、腹膜透析、輸血以及白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)等，其醫(yī)療費(fèi)用納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付的比例支付。

　　（二）普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。

　　建立普通門(mén)診統(tǒng)籌基金，用于支付參保人的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

　　門(mén)診特定病種制度、普通門(mén)診統(tǒng)籌制度由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。

　　第三十二條  以靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，發(fā)生符合計(jì)劃生育政策的生育，生育時(shí)連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年的，統(tǒng)籌基金按每次分娩1000元標(biāo)準(zhǔn)支付；連續(xù)參保繳費(fèi)未滿1年的，統(tǒng)籌基金按每次分娩300元標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　已享受職工生育保險(xiǎn)提供生育保障的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十三條  用人單位按規(guī)定為職工補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下規(guī)定支付待遇：

　　（一）補(bǔ)繳費(fèi)用中應(yīng)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的部分，在補(bǔ)繳費(fèi)用到賬后的次月一次性劃撥。

　　（二）補(bǔ)繳后核定新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付限額時(shí)，補(bǔ)繳時(shí)間段予以接續(xù)。同時(shí)，補(bǔ)繳時(shí)間段納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

　　（三）補(bǔ)繳后醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

　　1.用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，補(bǔ)繳費(fèi)用到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。

　　2.用人單位已按規(guī)定為職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，但未按時(shí)為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；超過(guò)3個(gè)月辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳費(fèi)用到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定可予延期繳費(fèi)的情形除外。

　　靈活就業(yè)人員按規(guī)定補(bǔ)繳后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參照前款規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十四條  參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用自出院之日、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)用發(fā)生之日起，2年內(nèi)未提出待遇申請(qǐng)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十五條  參保人死亡的，其近親屬應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保人變動(dòng)信息，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從死亡次月起停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第三十六條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

　　（二）應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金中支付的。

　　（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　（五）在境外就醫(yī)的。

　　（六）國(guó)家、省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

　　第三十七條  市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與符合條件且愿意承擔(dān)本市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議進(jìn)行管理。

　　第三十八條  參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。

　　參保人在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診、搶救外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第三十九條  參保人市外就醫(yī)的，急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以支付。

　　非急診、搶救情形在市外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。具體規(guī)定如下：

　　（一）因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付時(shí)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額按照市內(nèi)就醫(yī)處理，支付比例較市內(nèi)就醫(yī)降低2個(gè)百分點(diǎn)。門(mén)診特定病種費(fèi)用按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付。普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用不予支付。

　　（二）參保人因工作需要被派往異地，或退休異地定居的，可申請(qǐng)辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)。辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)后，其所發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診特定病種費(fèi)用，按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付。普通門(mén)診統(tǒng)籌籌資金額包干給個(gè)人使用。

　　（三）大學(xué)生在假期和休學(xué)、實(shí)習(xí)期間離開(kāi)本市，因疾病在家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地就醫(yī)的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診特定病種費(fèi)用，返校后憑學(xué)校確認(rèn)其家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地的證明等資料，由統(tǒng)籌基金按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付。

　　第四十條  參保人未按本辦法第三十九條規(guī)定就醫(yī)，其市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額按照市內(nèi)就醫(yī)處理，支付比例為60%。

　　（二）高額費(fèi)用門(mén)診特定病種年度支付限額按市內(nèi)就醫(yī)處理，支付比例為50%。

　　（三）中額費(fèi)用門(mén)診特定病種以及普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用不予支付。

　　參保人就醫(yī)管理具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。

　　第四十一條  參保人發(fā)生屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照“以總額付費(fèi)為主體，輔以按病種付費(fèi)、按定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式在內(nèi)的復(fù)合式結(jié)算方式”結(jié)算。具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。

　　第四十二條  參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔之間轉(zhuǎn)換，中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付限額時(shí)，其原檔的實(shí)際參保時(shí)間予以接續(xù)，但中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月，視為新參保。

　　參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔之間轉(zhuǎn)換，停保的次月1日起停止享受原檔的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，轉(zhuǎn)換后自參保繳費(fèi)的次月1日起享受新檔的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　以學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保人，中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月再繳費(fèi)的，視為連續(xù)參保，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月視為新參保。

　　第四十三條  本辦法實(shí)施后，原醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系按以下規(guī)定處理：

　　（一）原本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限接續(xù)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保繳費(fèi)年限。

　　（二）原本市外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限接續(xù)為以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保繳費(fèi)年限。

　　（三）原本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限接續(xù)為以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保繳費(fèi)年限。

　　（四）原本市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限接續(xù)為以學(xué)生和未成年人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保繳費(fèi)年限。

　　第四十四條  流動(dòng)就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入本市，其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加建立個(gè)人賬戶的職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，認(rèn)可為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)年限；其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加非建立個(gè)人賬戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，認(rèn)可為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的繳費(fèi)年限，其中，非就業(yè)時(shí)的繳費(fèi)年限不予認(rèn)可。

　　第四十五條  參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人已經(jīng)在市外享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其醫(yī)療費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

　　第四十六條  單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

第六章  法律責(zé)任

　　第四十七條  用人單位未按規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條  參保人在市外已享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇或納入公費(fèi)醫(yī)療管理，通過(guò)隱瞞事實(shí)等方式在本市參保的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，責(zé)令其退回已享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并將其不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

　　第四十九條  用人單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位或個(gè)人認(rèn)為市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體行政行為侵犯其合法權(quán)益，可向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核，也可依法向市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第五十條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作部門(mén)違反本辦法規(guī)定，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例實(shí)施細(xì)則》及《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定處理。 

第七章  附則

　　第五十一條  本辦法所稱的社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。

　　第五十二條  根據(jù)廣東省實(shí)施珠中江陽(yáng)區(qū)域一體化的要求，中山、江門(mén)、陽(yáng)江等地與本市簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第五十三條  根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況及國(guó)家、省的相關(guān)政策要求，需對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做調(diào)整的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)提出意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第五十四條  離休干部、建國(guó)前參加工作的老工人、一至六級(jí)殘疾軍人和人民警察、高層次人才等人群納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理后，其醫(yī)療保障辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

　　第五十五條  本辦法自2016年7月1日起施行。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。