印發(fā)中山市補充醫(yī)療保險辦法的通知

中府〔2010〕53號

火炬區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位：

　　現(xiàn)將《中山市補充醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

中山市人民政府

二○一○年四月十三日

中山市補充醫(yī)療保險辦法

　　第一條  為完善我市社會醫(yī)療保險制度，進一步提高參保人的醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法適用于已參加我市基本醫(yī)療保險的各類用人單位及其職工、本市戶籍城鄉(xiāng)居民及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人）。

　　第三條  參保人在參加我市基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以參加補充醫(yī)療保險。已參加基本醫(yī)療保險的參保人，應(yīng)以用人單位、家庭戶或?qū)W校為單位（以下稱參保單位）參加補充醫(yī)療保險，參保單位內(nèi)所有人員均應(yīng)參保。

　　城鎮(zhèn)職工由所在用人單位負責(zé)辦理參保繳費手續(xù)；本市戶籍城鄉(xiāng)居民（不含已在用人單位參加補充醫(yī)療保險的人員，下同）以家庭戶為參保單位辦理參保繳費手續(xù)；各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生由所在學(xué)校負責(zé)辦理參保繳費手續(xù)。

　　第四條  補充醫(yī)療保險費以上年度全市職工月平均工資為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)10%的比例逐月繳納，其中用人單位按繳費基數(shù)7％的比例繳納，在職職工個人按繳費基數(shù)3％的比例繳納；本市戶籍城鄉(xiāng)居民及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生按繳費基數(shù)10%的比例逐月全額繳納。

　　第五條  用人單位參保人達到國家規(guī)定的退休年齡并按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險待遇的，可按提出申請當(dāng)年度繳費基數(shù)、繳費比例及基本養(yǎng)老待遇中個人賬戶養(yǎng)老金計發(fā)月數(shù)為繳費月份，一次性全額繳納補充醫(yī)療保險費；參保人也可按各年度的繳費基數(shù)及繳費比例，逐月全額繳納補充醫(yī)療保險費。用人單位可根據(jù)本單位經(jīng)濟情況，對參保人繳納的補充醫(yī)療保險費給予補貼。

　　已一次性繳納補充醫(yī)療保險費的，不辦理退費手續(xù)。

　　第六條  本辦法實施前參加我市原綜合基本醫(yī)療保險且未中斷參保繳費的靈活就業(yè)人員，可以個人身份參加補充醫(yī)療保險；本辦法實施后辦理補充醫(yī)療保險終止繳費手續(xù)，以后再次參加補充醫(yī)療保險的，應(yīng)以家庭戶為單位參保，補充醫(yī)療保險費由個人全額繳納。按月領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員，可以個人身份參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費由個人全額繳納。

　　第七條  達到國家規(guī)定的退休年齡并在我市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍參保人，可以個人身份參加補充醫(yī)療保險，繳納補充醫(yī)療保險費方式按本辦法第五條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；在我市辦理了養(yǎng)老保險繼續(xù)繳費的非本市戶籍參保人，可以個人身份參加補充醫(yī)療保險，逐月全額繳納補充醫(yī)療保險費。

　　第八條  參保單位或個人參加補充醫(yī)療保險的，應(yīng)于當(dāng)月25日前到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保申報手續(xù)，繳納補充醫(yī)療保險費。個人繳納的補充醫(yī)療保險費由參保單位代收代繳或由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托商業(yè)銀行代收代繳。

　　參加原綜合基本醫(yī)療保險的參保單位或個人，視同按本辦法參加補充醫(yī)療保險，并按原繳費途徑繳納補充醫(yī)療保險費。

　　參加補充醫(yī)療保險的參保單位或個人，如不再參加補充醫(yī)療保險的，應(yīng)于當(dāng)年5月23日前到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。辦理變更手續(xù)后，參保單位和參保人自當(dāng)年6月起按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第九條  參保人達到國家規(guī)定的退休年齡時，逐月繳納基本醫(yī)療保險費的，補充醫(yī)療保險費應(yīng)逐月繳交；一次性繳納基本醫(yī)療保險費的，補充醫(yī)療保險費可選擇一次性繳納或逐月繳納。

　　第十條  本辦法實施前由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準逐月繳納原綜合基本醫(yī)療保險費的用人單位退休人員，由用人單位按當(dāng)年繳費基數(shù)和繳費比例逐月全額繳納補充醫(yī)療保險費。

　　第十一條　參保單位和參保人繳納的補充醫(yī)療保險費納入補充醫(yī)療保險基金，實行市財政專戶管理，?？顚Ｓ?。退休人員一次性繳納的補充醫(yī)療保險費單獨建賬，并按參保人年齡相對應(yīng)的基本養(yǎng)老待遇中個人賬戶養(yǎng)老金計發(fā)月數(shù)，逐月平均劃入補充醫(yī)療保險基金專戶。

　　第十二條　補充醫(yī)療保險不辦理補繳手續(xù)。

　　第十三條　補充醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的方式。

　　第十四條  參加補充醫(yī)療保險的參保人，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為其建立個人醫(yī)療賬戶，自繳費月的次月起，按規(guī)定向其個人醫(yī)療賬戶劃入資金，參保人還可按規(guī)定享受特殊病種門診統(tǒng)籌待遇和住院補充醫(yī)療待遇。參保人停止繳納補充醫(yī)療保險費的，自停止繳費月的次月1日起，不再享受補充醫(yī)療保險待遇，但其個人醫(yī)療賬戶余額可繼續(xù)使用。

　　第十五條  個人醫(yī)療賬戶及其管理。

　?。ㄒ唬┵Y金劃入。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人年齡按以下標準每月向參保人的個人醫(yī)療賬戶劃入資金：36周歲以下的，劃入60元；36周歲以上至46周歲以下的，劃入75元；46周歲以上的，劃入97.5元。

　?。ǘ﹤€人醫(yī)療賬戶的支付范圍。用于支付參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)由個人支付的屬醫(yī)保目錄內(nèi)的費用或定點零售藥店購買屬醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用。

　　（三）個人醫(yī)療賬戶的管理。

　　1、參保人辦理了補充醫(yī)療保險一次性繳費手續(xù)的，自辦理繳費手續(xù)次月起，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定標準每月向參保人的個人醫(yī)療賬戶劃入資金，至參保人死亡次月止。

　　2、個人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸參保人個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)下一社保年度使用、轉(zhuǎn)移及繼承。

　　3、長期異地定居或異地工作的參保人，經(jīng)辦理相關(guān)手續(xù)后，其個人醫(yī)療賬戶金額按月劃入其個人銀行存折。

　　4、個人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移辦法。

　　（1）參保人醫(yī)療保險關(guān)系由外市轉(zhuǎn)入本市的，可辦理個人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，將個人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ嗽诒臼薪⒌膫€人醫(yī)療賬戶。

　　（2）參保人醫(yī)療保險關(guān)系由本市轉(zhuǎn)往外市的，可辦理個人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，將個人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)往外市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的賬戶；確實無法轉(zhuǎn)移的，個人醫(yī)療賬戶余額發(fā)還給本人，并終止社會醫(yī)療保險關(guān)系。

　　5、參保人死亡，其個人醫(yī)療賬戶余額一次性支付給法定繼承人；無人繼承的，個人醫(yī)療賬戶余額轉(zhuǎn)入補充醫(yī)療保險基金。

　　第十六條  特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。

　?。ㄒ唬┭a充醫(yī)療保險參保人患特殊病種范圍內(nèi)疾病的，可憑有關(guān)資料在市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊病種登記，自核定之日起享受特殊病種門診統(tǒng)籌待遇（享受基本醫(yī)療保險特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇的病種除外）。

　?。ǘ┭a充醫(yī)療保險參保人辦理了特殊病種（含兩種以上特殊病種）登記的，個人支付的門診醫(yī)保費用累計超過1000元以上的部分，由補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，社保年度累計支付限額為5000元。

　　第十七條  住院補充醫(yī)療待遇。

　?。ㄒ唬┫硎艽鰲l件。連續(xù)繳納補充醫(yī)療保險費滿1年以上的參保人，按規(guī)定享受住院補充醫(yī)療待遇。

　?。ǘ┙y(tǒng)籌基金支付比例。參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療保險待遇（含特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇）后，社保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過 4000元以上部分，由補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%。

　　第十八條 補充醫(yī)療保險年度累計支付限額（含特殊病種門診統(tǒng)籌待遇年度累計支付限額和住院補充醫(yī)療待遇年度累計支付限額）與連續(xù)繳費時間掛鉤。參保人連續(xù)繳納補充醫(yī)療保險費滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，年度累計支付限額分別為8萬元、10萬元、12萬元。

　　第十九條  本辦法實施前已辦理原綜合基本醫(yī)療保險一次性繳費手續(xù)的退休人員，不再按本辦法規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費，按本辦法規(guī)定享受補充醫(yī)療保險年度累計支付限額最高的醫(yī)療保險待遇。

　　第二十條  補充醫(yī)療保險基金支付范圍、管理、監(jiān)督、補充醫(yī)療保險繳費基數(shù)、繳費比例、連續(xù)繳費時間及待遇調(diào)整、獎懲等本辦法未作規(guī)定的，按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條　社保年度內(nèi)用人單位及參保人個人繳納的補充醫(yī)療保險費屬于統(tǒng)籌基金的部分，提取5%作為市補充醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金，市補充醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金累計結(jié)余不超過當(dāng)期補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的20%。

　　第二十二條  本辦法所稱“以上”、“滿”含本數(shù)，“以下”、“不滿”不含本數(shù)。

　　第二十三條  本辦法自2010年6月1日起施行?！吨猩绞凶≡貉a充醫(yī)療保險試行辦法》（中府〔2000〕94號）、《關(guān)于住院基本醫(yī)療保險參保人參加住院補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（中府辦〔2002〕112號）同時廢止。