穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕11號

各有關(guān)單位，社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員：

　　現(xiàn)將《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。

廣州市醫(yī)療保障局

2019年12月25日

廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法

第一章 總則

　　第一條 為加強本市社會醫(yī)療保險就醫(yī)、零星醫(yī)療費報銷及個人賬戶管理，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（市府令第123號）和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市社會醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)、零星醫(yī)療費報銷及個人賬戶的管理。

　　第三條 堅持精簡高效、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化流程、動態(tài)調(diào)整的原則，推進標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，確保醫(yī)保公共服務(wù)有序高效運行。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實施，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理具體事務(wù)。

第二章 社會醫(yī)療保險憑證

　　第五條 本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)實行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險憑證（含電子憑證）管理。

　　參保人員使用廣州市社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ?、醫(yī)保電子憑證作為其社會醫(yī)療保險憑證，社?？ǖ氖褂眉肮芾戆凑帐腥肆Y源社會保障部門社?？ü芾淼南嚓P(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　因參保人未申領(lǐng)等特殊原因，或社?？〞翰荒苤瓢l(fā)以及在制發(fā)、遺失、重制、未啟用醫(yī)保功能期間，可使用有效身份證件、醫(yī)療保險卡（以下簡稱醫(yī)?？ǎ⒎?wù)銀行出具的掛失證明或補換卡憑據(jù)作為其臨時社會醫(yī)療保險憑證。

　　第六條 社會醫(yī)療保險憑證具有下列功能：

　?。ㄒ唬┛勺鳛閰⒈Ｈ藛T按規(guī)定在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）就醫(yī)、購買藥品等規(guī)定用品及醫(yī)療費用結(jié)算的憑證；

　?。ǘ┥鐣t(yī)療保險個人賬戶資金的劃入、使用、支取憑證；

　?。ㄈ┓仙鐣t(yī)療保險政策規(guī)定給予報銷的參保人員零星醫(yī)療費用的劃入、支?。?/p>

　?。ㄋ模┙?jīng)批準(zhǔn)長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌包干資金的劃入、支?。?/p>

　?。ㄎ澹┰趯?yīng)社?？ǚ?wù)銀行任一網(wǎng)點或醫(yī)療保險業(yè)務(wù)信息查詢設(shè)施上查詢其個人賬戶的有關(guān)情況；

　?。└鶕?jù)社會醫(yī)療保險憑證相關(guān)主管部門要求設(shè)定的其他功能。

　　第七條 社會醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造，除提供參保人員直系親屬作為使用個人賬戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。參保人員直系親屬在使用參保人員個人賬戶資金支付費用時，應(yīng)當(dāng)出示參保人員有效身份證件。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員社會醫(yī)療保險憑證及個人信息資料。

第三章 就醫(yī)管理

　　第八條 參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的費用，社會醫(yī)療保險基金予以支付。

　　參保人員在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購買藥品等規(guī)定用品的費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)因急診、搶救發(fā)生的符合規(guī)定的急診留觀、住院醫(yī)療費用（含與當(dāng)次住院同一診療過程的住院前搶救發(fā)生的門診費用）由社會醫(yī)療保險基金支付。

　　第九條 參保人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的，可自主選擇本市任一住院定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)診療規(guī)范和診治指南，制定入院、出院工作管理制度，建立各種各類疾病的收住院治療標(biāo)準(zhǔn)和程序，嚴(yán)格按照病情為參保人辦理入、出院手續(xù)。對于定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行入院、出院及住院管理規(guī)定，參保人應(yīng)予配合并遵守。符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十條 參保人員符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人辦理出院或轉(zhuǎn)院時，應(yīng)事先告知參保人或家屬，做好病情解釋，并在病程記錄中注明。不得安排未達到出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人出院或轉(zhuǎn)院。

　　參保人員未達到入院標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機構(gòu)將其收入院治療的，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員未達到出院標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機構(gòu)安排其出院、導(dǎo)致其因同一疾病在同一定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院的，參保人員不需再次支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)費用。

　　第十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費，并優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

　　住院參保人員必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，須經(jīng)參保人或家屬同意并簽字。

　　第十二條 住院參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，須由定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱人員或科主任簽字，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進行備案。參保人急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)為不符合轉(zhuǎn)院條件參保人員辦理轉(zhuǎn)院的，參保人員轉(zhuǎn)入醫(yī)院未支付的起付標(biāo)準(zhǔn)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)。

　　第十三條 城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險參保人員符合計劃生育政策規(guī)定的，可憑有效的社會醫(yī)療保險憑證以及符合相關(guān)政策的證明材料，辦理產(chǎn)前門診檢查登記、生育或終止妊娠住院登記。

　　第十四條 參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或者指定專科醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診就醫(yī)。

　　職工社會醫(yī)療保險參保人員普通門診就醫(yī)應(yīng)當(dāng)選擇1家指定基層醫(yī)療機構(gòu)作為其定點醫(yī)療機構(gòu)，還可再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在指定專科醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點限制。具體指定基層醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)及指定?？漆t(yī)療機構(gòu)名單由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行公布。

　　參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的未成年人及在校學(xué)生參照前款規(guī)定進行普通門診就醫(yī)，其他城鄉(xiāng)居民選擇1家指定基層醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診就醫(yī)。

　　大中專院校自主選擇本校醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)為本校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)、并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的，其在校學(xué)生按學(xué)校規(guī)定進行普通門診就醫(yī)。

　　第十五條 普通門診選定的指定基層醫(yī)療機構(gòu)及其他醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確定，在一個自然年度內(nèi)原則上不予變更。參保人員確因病情需要、在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可憑相關(guān)材料向本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。大中專學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年可增加自由選點一次，無需辦理變更手續(xù)。

　　參保人員到非選定的醫(yī)療機構(gòu)或非指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十六條 參保人員申請門診特定病種（以下簡稱門特）時，須經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認(rèn)，急診留院觀察除外。

　　參保人員進行一類門特病種以及二類門特病種的分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。

　　除上述不受選點限制外，經(jīng)審核確認(rèn)進行二類門特治療的參保人員，須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家作為相應(yīng)二類門特治療的定點醫(yī)療機構(gòu)。各門特病種診斷或治療的指定定點醫(yī)療機構(gòu)名單，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行公布。

　　醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，原則上審核確認(rèn)有效期內(nèi)不得變更。參保人員確因病情需要、在有效期內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可憑相關(guān)材料向本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

　　除不受選點限制病種外，參保人員在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章 異地就醫(yī)管理

　　第十七條 參保人員在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱異地）的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)。參保人員以下異地就醫(yī)情形可按規(guī)定享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)待遇：

　　（一）長期異地就醫(yī)：參保人員擬在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上，事前辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可在異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱異地醫(yī)療機構(gòu)）享受住院、門特待遇。

　?。ǘ┊惖丶痹\：參保人員在異地醫(yī)療機構(gòu)因急診、搶救發(fā)生的符合規(guī)定的急診留觀、住院（含與當(dāng)次住院同一診療過程的住院前搶救發(fā)生的門診）費用，可享受相應(yīng)的急診留觀、住院待遇。

　?。ㄈW(xué)生異地就醫(yī)：在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地或父母現(xiàn)居住地的地級市范圍內(nèi)，或在異地分校學(xué)習(xí)、實習(xí)期間，可在異地醫(yī)療機構(gòu)享受住院、門特待遇。

　?。ㄋ模┊惖剞D(zhuǎn)診：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，事前辦理臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可享受住院及相關(guān)門特待遇。

　?。ㄎ澹┡R時異地就醫(yī)：參保人員因病需在國家或省公布的異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)）住院治療的，事前辦理臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可通過異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算享受住院待遇。

　　第十八條 本辦法所稱的長期異地就醫(yī)或臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)需向本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申辦，符合規(guī)定的，1個工作日內(nèi)辦結(jié)，異地就醫(yī)待遇于辦結(jié)次日生效。長期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人員由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人員由單位或個人辦理。

　　異地就醫(yī)待遇生效后，辦理臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，仍可在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院、門特、普通門診醫(yī)保待遇；辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人，不再繼續(xù)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院、門特待遇，于辦結(jié)次月起不再繼續(xù)享受普通門診醫(yī)保待遇。

　　參保人員發(fā)生第十七條第（二）、（三）款異地就醫(yī)情形的，也可事前（或事中）辦理臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)，異地就醫(yī)待遇不受上述辦結(jié)時間點限制。

　　第十九條 辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)時應(yīng)提供如下資料：

　?。ㄒ唬┗举Y料：

　　1.《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》；

　　2. 社會醫(yī)療保險憑證或本人身份證件原件。

　?。ǘ┩诵莺笤诋惖囟ň忧覒艏w入定居地的異地安置退休人員應(yīng)提供定居地身份證或戶口簿。

　?。ㄈ┰诋惖剡B續(xù)居住生活6個月以上的異地長期居住人員，應(yīng)按參保身份提供如下資料：

　　1.靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、非異地安置退休人員及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，應(yīng)提供居住證；

　　2.居住在佛山、肇慶、清遠、東莞、中山、惠州、韶關(guān)等廣州周邊地區(qū)，需往返兩地間工作、生活的在職人員，應(yīng)提供居住地身份證、戶口簿或房產(chǎn)證明復(fù)印件。

　　在異地居住的參保人員無法提供上述資料的，可提供相關(guān)（承諾）材料辦理臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　?。ㄋ模┯萌藛挝辉诼毴藛T因外派工作、學(xué)習(xí)，應(yīng)提供用人單位出具的異地長期工作、學(xué)習(xí)的相關(guān)材料或承諾：

　　1.用人單位為經(jīng)營勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)的，上述材料由用工單位提供，還需提供用人單位關(guān)于勞務(wù)派遣資質(zhì)的書面承諾（說明材料）、用人單位與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復(fù)印件（須加蓋用人單位公章）；

　　2.用人單位委托人力資源服務(wù)機構(gòu)辦理醫(yī)保事務(wù)的，還需提供用人單位委托該機構(gòu)代理其辦理社保業(yè)務(wù)的協(xié)議或委托書復(fù)印件。

　　第二十條 需異地轉(zhuǎn)診的參保人員，按下列辦法辦理臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)：

　?。ㄒ唬┙?jīng)本市三級綜合（甲等）或相關(guān)專科定點醫(yī)療機構(gòu)專家建議轉(zhuǎn)診異地治療，由相關(guān)專科主診醫(yī)生填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人員統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》（以下簡稱《申請表》），經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T因病情需要繼續(xù)在異地進行后續(xù)住院治療或因病情需要轉(zhuǎn)診至備案地其他統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，由異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生填寫《申請表》，其醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，因病情需要，需轉(zhuǎn)異地就醫(yī)備案地以外的異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，參照上一款，由當(dāng)?shù)厝壘C合或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)填寫《申請表》，其醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章后，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　　第二十一條 參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)的以下就醫(yī)情形，按下列辦法辦理臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ艘虿⌒柙诋惖芈?lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)事前提供《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》及相關(guān)（承諾）材料辦理。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T發(fā)生急診住院的，可于出院前通過網(wǎng)辦、傳真等方式提交入院記錄或其他可證明急診的相關(guān)病歷資料辦理。

　?。ㄈW(xué)生符合本辦法第十七條第（三）款需進行異地住院治療的，可于出院前通過網(wǎng)辦、傳真等方式提供所在學(xué)校出具的休假休學(xué)證明、戶籍信息、父母現(xiàn)居住地相關(guān)證明資料或承諾書辦理。

　　第二十二條 辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員（以下簡稱異地就醫(yī)參保人），在其異地就醫(yī)所屬地級市轄區(qū)（北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團的到所屬省份）內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，可按相關(guān)規(guī)定記賬結(jié)算。

　　辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)但因客觀原因未能記賬結(jié)算的住院（含與當(dāng)次住院同一診療過程的住院前因搶救發(fā)生的門診）醫(yī)療費用、符合規(guī)定的門特醫(yī)療費用，或未辦臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地急診、學(xué)生異地就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人員墊付醫(yī)療費后，持資料到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷。

　　辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員確需在異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可在辦理備案手續(xù)時提供居住地所屬地級市轄區(qū)范圍內(nèi)1～3家定點醫(yī)療機構(gòu)名單，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實后作為其異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含與當(dāng)次住院同一診療過程的住院前因搶救發(fā)生的門診）以及門特醫(yī)療費用，可憑資料向本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理零星醫(yī)療費報銷。

　　參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)前，在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的不符合零星醫(yī)療費用報銷相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險基金不予報銷。

　　第二十三條 辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)后，對于異地安置退休人員及異地長期居住的非在職參保人員，其異地就醫(yī)待遇長期有效；對于異地長期居住的在職參保人員，應(yīng)根據(jù)異地居住、工作、學(xué)習(xí)時間確定合理的異地就醫(yī)待遇期限，原則上不超過5年。

　　參保人員辦理臨時異地就醫(yī)備案的有效期為6個月。

　　異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，異地就醫(yī)備案自動注銷。本辦法實施前已辦理長期異地就醫(yī)備案的參保人仍按原辦法執(zhí)行。

　　第二十四條 辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)后原則上不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地等原因需前往異地就醫(yī)地以外的其他地區(qū)就醫(yī)的，應(yīng)重新辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；因個人聯(lián)系方式、選擇的非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生信息變更的，應(yīng)及時辦理變更手續(xù)。

　　屬以下長期異地就醫(yī)情形的，參保人員異地就醫(yī)備案效力隨即終止，參保人員或用人單位應(yīng)到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T返回本市長期居住、工作；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市；

　?。ㄈ┰萌藛挝灰艳k理減員并停止為參保人員參保繳費的；

　?。ㄋ模┮蚯闆r變化，已不屬本市社會醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。

　　長期異地就醫(yī)備案注銷后，參保人員可即時在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定享受住院、門特等待遇；于注銷次月起按規(guī)定享受普通門診待遇。

　　第二十五條 參保人員在異地醫(yī)療機構(gòu)進行門特治療應(yīng)符合異地就醫(yī)及門特治療的相關(guān)規(guī)定，并辦理以下相關(guān)手續(xù)：

　?。ㄒ唬┰艳k理一類門特及不受選點限制的二類門特待遇確認(rèn)的參保人員，可直接在相應(yīng)異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　（二）原已辦理需在選定醫(yī)療機構(gòu)進行治療的二類門特（不含家庭病床）待遇確認(rèn)且在確認(rèn)有效期內(nèi)的參保人員，可直接在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)并在變更后的相應(yīng)異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　（三）尚未辦理門特待遇確認(rèn)或已過原確認(rèn)有效期的參保人員，可直接在符合條件的本市指定定點醫(yī)療機構(gòu)（或市外二級以上相應(yīng)級別的本市協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)）申請，并參照前款在相應(yīng)異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或辦理變更手續(xù)后就醫(yī)；或在市外二級以上相應(yīng)級別的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)完善相應(yīng)檢查并確診后，憑填寫完整的《廣州市社會醫(yī)療保險參保人員門診特定病種申請表》（可在廣東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)下載）、相關(guān)檢查及確診病歷、社會醫(yī)療保險憑證原件等資料，向本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申辦待遇確認(rèn)手續(xù)，符合規(guī)定的，原則上1個工作日內(nèi)辦結(jié)。

　　第二十六條 職工社會醫(yī)療保險長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌待遇的包干費用，按照本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員未按規(guī)定備案在異地發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十七條 已辦理長期異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人員臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院、急診留院觀察的，可向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)臨時就醫(yī)備案，備案后當(dāng)次符合規(guī)定的醫(yī)療費用可在定點醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算；臨時回統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展已辦理確認(rèn)手續(xù)的門特治療的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可先行墊付后再到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù),相關(guān)醫(yī)療費用發(fā)生時間在一個自然年度內(nèi)累計不超過6個月。

　　第二十八條 異地就醫(yī)參保人在異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)記賬后，向本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付；屬于參保人自負(fù)的醫(yī)療費用，由參保人與異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。已與異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)辦理記賬結(jié)算的醫(yī)療費用，本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不再辦理報銷。

　　異地就醫(yī)參保人在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算時，其醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)按照國家、廣東省及本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)以及個人先支付費用比例（或標(biāo)準(zhǔn)）執(zhí)行；待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市社會醫(yī)療保險有關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　異地就醫(yī)參保人在省外異地聯(lián)網(wǎng)指定醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算時，其醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)按照就醫(yī)地社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)以及個人先支付費用比例（或標(biāo)準(zhǔn)）執(zhí)行；待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市社會醫(yī)療保險有關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第五章 零星醫(yī)療費報銷管理

　　第二十九條 參保人員零星醫(yī)療費的報銷范圍包括：

　?。ㄒ唬┓媳巨k法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用；

　?。ǘ┮虼鲎匪?、醫(yī)療保險系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費用；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T因患病急診或搶救，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀或住院（含與當(dāng)次住院同一診療過程的住院前搶救發(fā)生的門診費用）發(fā)生的基本醫(yī)療費用；

　?。ㄋ模┓厢t(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。

　　第三十條 參保人員辦理零星醫(yī)療費報銷時應(yīng)提交以下資料：

　?。ㄒ唬┗举Y料：

　　1. 財政部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的發(fā)票原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)的收費業(yè)務(wù)用章）或符合財稅部門規(guī)定的電子票據(jù)；

　　2. 醫(yī)療費用開支明細匯總清單（含項目名稱、藥品劑型及劑量、規(guī)格、項目單價等，加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)專用章）；

　　3. 社會醫(yī)療保險憑證原件。

　　（二）不同待遇業(yè)務(wù)類型的專項資料：

　　1. 辦理住院醫(yī)療費用報銷的：出院小結(jié)或住院病案首頁復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)專用章）；

　　2. 辦理急診留觀費用報銷的：急診留觀病歷復(fù)印件；

　　3. 辦理普通門診費用報銷的:門診病歷復(fù)印件。

　?。ㄈ┎煌惖鼐歪t(yī)類型的專項資料：

　　1. 學(xué)生異地就醫(yī)的：學(xué)校出具的符合第四章規(guī)定相應(yīng)情形的證明原件；

　　2. 異地急診：個人情況說明；其中，報銷急診住院費用的，應(yīng)同時提供入院記錄復(fù)印件或其他可證明急診的相關(guān)病歷資料（加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或醫(yī)院業(yè)務(wù)專用章），有同一診療過程的住院前門診搶救費用的，還需同時提供門診搶救的相關(guān)門診病歷復(fù)印件（需提供原件核對）。

　?。ㄋ模┢渌麑ｍ椯Y料：

　　參保人員申請報銷由本人承擔(dān)部分責(zé)任的醫(yī)療費用，需提供合法有效的責(zé)任比例認(rèn)定材料。參保人員發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，可按國家關(guān)于社會保險基金先行支付的規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請先行支付。參保人員不能證明無他方責(zé)任的，提供無他方責(zé)任的承諾書及入院記錄復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或醫(yī)院業(yè)務(wù)專用章）。

　　第三十一條 參保人員在異地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用進行報銷時，其醫(yī)療機構(gòu)級別以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門確認(rèn)的級別為準(zhǔn)；非定點醫(yī)療機構(gòu)的，以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確認(rèn)的級別為準(zhǔn)。參保人在異地的一級定點醫(yī)療機構(gòu)或未定級的衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的符合規(guī)定的一類門特費用，可按我市指定基層醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)待遇。

　　第三十二條 參保人員應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費用后及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)，超過1年未辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)的，社會醫(yī)療保險基金不予支付，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。

　　第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員申報符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在30個工作日內(nèi)撥付給參保人員，原則上通過社?？ǚ?wù)銀行撥付到參保人員社會醫(yī)療保險憑證中的個人銀行結(jié)算賬戶。需進一步核實的，申報醫(yī)療費審核撥付時間可再適當(dāng)延長，但最長不超過60個工作日。

第六章 個人賬戶管理

　　第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策及中國人民銀行有關(guān)規(guī)定，在社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)為符合規(guī)定的參保人員建立個人賬戶，并按照有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)于每月20日前，從社會醫(yī)療保險基金劃入個人賬戶資金。社?？ǚ?wù)銀行在開設(shè)社保卡金融賬戶的同時，受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托開設(shè)醫(yī)療保險個人賬戶，并按照廣州市社會保險及中國人民銀行有關(guān)規(guī)定對賬戶進行管理。

　?。ㄒ唬┌磿r足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月起按規(guī)定劃入個人賬戶資金。

　　失業(yè)人員從失業(yè)保險基金按時足額支付其職工社會醫(yī)療保險費的當(dāng)月起按規(guī)定劃入個人賬戶資金。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T達到法定退休年齡且參加職工社會醫(yī)療保險累計達到規(guī)定年限的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，從符合享受退休醫(yī)療保險待遇的當(dāng)月起按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶資金。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T年滿35周歲、45周歲的次月起調(diào)整個人賬戶資金劃入標(biāo)準(zhǔn)，并從按時足額繳費次月開始按新標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶資金。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T服義務(wù)兵役期間，保留基本醫(yī)療保險關(guān)系；退出現(xiàn)役時，按《中華人民共和國軍人保險法》的規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄎ澹σ蛏媲闆r不明確、死亡后被停發(fā)基本養(yǎng)老金或者傷殘津貼、用人單位停發(fā)退休費的參保人員，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個人賬戶資金；當(dāng)生存情況明確后給予補劃入個人賬戶資金。

　?。┓膊环项I(lǐng)取職工社會醫(yī)療保險待遇條件的，多劃入的個人賬戶資金應(yīng)予以追回。

　　第三十五條 個人賬戶按季結(jié)息。計息年度為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結(jié)息后每個參保人員的個人賬戶資金賬戶余額作為上年的基數(shù)。

　　屬當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

　　第三十六條 符合規(guī)定的特殊情況，參保人員個人賬戶可以按以下規(guī)定辦理：

　?。ㄒ唬┮艳k理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，可憑相關(guān)資料支取現(xiàn)金；

　?。ǘ┏鼍扯ň踊蛘咄鈬宿k理退休前離境回國的參保人員，可憑相關(guān)資料支取現(xiàn)金；

　?。ㄈ┛缃y(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關(guān)系時，個人賬戶余額原則上通過社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移，保留其個人賬戶；個人賬戶余額因故無法辦理轉(zhuǎn)移或者社會醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出后，可憑相關(guān)資料支取現(xiàn)金，并依其申請對個人賬戶進行注銷；

　?。ㄋ模┓仙鲜鰲l款情形的人員，如個人賬戶無余額，可憑相關(guān)資料依其申請對個人賬戶進行注銷。

　　第三十七條 參保人員死亡后，因單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）或家屬延遲辦理社保死亡減員手續(xù)的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以在死亡人員個人賬戶扣回死亡后多支付的醫(yī)療保險待遇款項；不能全額扣回的，有權(quán)向不當(dāng)?shù)美氖芤嫒俗肥帐Ｓ嗖糠帧?/p>

　　繼承人在參保人員死亡之日起兩年內(nèi)沒有申領(lǐng)其個人賬戶余額的，其個人賬戶余額納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月將截至上月末符合上述條件的參保人員個人賬戶余額批量扣回社會保險統(tǒng)籌基金管理。參保人的合法繼承人仍可到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支取該筆資金。

　　第三十八條 屬于參保人員死亡、轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關(guān)系、退休前出境定居、外國人退休前離境回國情形的，需先在所屬區(qū)社會保險經(jīng)辦部門及社會保險費征收機構(gòu)辦理減員及停保手續(xù)后，再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理支取個人賬戶余額、注銷個人賬戶手續(xù)，并按規(guī)定提交以下資料：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T死亡，其家屬申請支取其個人賬戶余額并注銷其個人賬戶的：

　　1.死亡參保人的死亡醫(yī)學(xué)證明或火化證明原件；

　　2.申辦人社?？ɑ蛏矸葑C件原件；

　　3.申辦人個人書面申請。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T出境定居或赴港澳臺定居，申請支取個人賬戶余額的：

　　1. 個人書面申請；

　　2. 外國護照或國（境）外永久居留資格、長期居留許可相關(guān)證照或《中華人民共和國前往港澳通行證》或《港澳居民來往內(nèi)地通行證》或《臺灣居民來往大陸通行證》的原件。

　　（三）外國人離境回國，申請支取個人賬戶余額的：

　　1. 單位或者個人書面申請；

　　2. 離境的相關(guān)證照原件。

　?。ㄋ模┛缃y(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的參保人員，因故無法辦理個人賬戶余額轉(zhuǎn)出手續(xù)或者社會醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出后，申請支取個人賬戶余額的：

　　1. 個人書面申請；

　　2. 參保人社會保險就醫(yī)憑證或身份證件原件。

第七章 附則

　　第三十九條 本辦法規(guī)定的各項業(yè)務(wù)需委托他人代理的，需攜帶委托書、委托人社會醫(yī)療保險憑證或身份證件原件及受委托人身份證件原件。

　　由單位經(jīng)辦人辦理的，經(jīng)事先提供單位介紹信及經(jīng)辦人本人身份證原件在相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的，在辦理本單位參保人個人業(yè)務(wù)時只需出示經(jīng)辦人本人身份證原件。

　　第四十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定及業(yè)務(wù)發(fā)展變化調(diào)整有關(guān)業(yè)務(wù)辦理資料，并向社會公開。

　　第四十一條 生育保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理參照本辦法執(zhí)行。

　　第四十二條 本辦法自2020年3月1日起施行，有效期5年。《廣州市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)<廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法>的通知》（穗人社規(guī)字〔2017〕4號）同時廢止。