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          廣州出臺(tái)醫(yī)保新規(guī) 普通門(mén)診報(bào)銷比例有調(diào)整 未成年人報(bào)銷比例提高

          時(shí)間 : 2021-10-09 09:48:02 來(lái)源 : 廣州日?qǐng)?bào)
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            10月8日,15屆157次廣州市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)了《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)醫(yī)保辦法》)《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《大病醫(yī)保辦法》)。

            “兩個(gè)辦法”提高了未成年人及在校學(xué)生的普通門(mén)診報(bào)銷比例。2022年1月1日起,經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)就醫(yī)的由統(tǒng)籌基金支付的金額比例由原來(lái)的50%提升至55%,同時(shí)調(diào)整了參保人員大病保險(xiǎn)資金的支付比例。此外,新辦法還允許廣州市高層次人才未就業(yè)的配偶及其子女等成員參照本辦法執(zhí)行。新辦法自印發(fā)之日起施行,有效期5年。

            根據(jù)《社會(huì)醫(yī)保辦法》,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)定享受住院、指定單病種、門(mén)診特定病種、普通門(mén)診(含急診,下同)以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

            每一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村常住居民家庭人均可支配收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù),費(fèi)率為2.42%。在校學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)率為0.73%,財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率為1.69%;其他參保人員的個(gè)人繳費(fèi)率為0.97%、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率為1.45%。

            本次辦法重點(diǎn)修訂了2022年1月1日起部分參保人員普通門(mén)診藥品費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付比例。2022年1月1日前,未成年人及在校學(xué)生在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按80%比例支付;經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按50%比例支付,未經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按40%比例支付;自2022年1月1日起,未成年人及在校學(xué)生在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按80%比例支付,經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按55%比例支付,未經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按50%比例支付。其他居民在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按60%比例支付。參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)批準(zhǔn)實(shí)施基本藥物制度,并實(shí)行基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī),一般診療費(fèi)按70%比例支付。統(tǒng)籌基金支付的普通門(mén)診費(fèi)用,未成年人及在校學(xué)生每人每年不超過(guò)1000元,其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過(guò)600元。

            大病醫(yī)保:

            全年醫(yī)療費(fèi)若超3.6萬(wàn)元 支付或超7成

            《大病醫(yī)保辦法》整合了現(xiàn)有的大病保險(xiǎn)待遇政策,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi),參保人員住院或進(jìn)行門(mén)診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,大病保險(xiǎn)資金將按以下的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

            屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用,全年累計(jì)1.8萬(wàn)元以上(不含1.8萬(wàn)元)、3.6萬(wàn)元及以下部分,由大病保險(xiǎn)資金支付60%;全年累計(jì)3.6萬(wàn)元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分,由大病保險(xiǎn)資金支付75%。對(duì)享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員,全年累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用3500元以上(不含3500元)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分,由大病保險(xiǎn)資金支付80%。

            全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分,由大病保險(xiǎn)資金支付90%。

            在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi),大病保險(xiǎn)資金累計(jì)支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為40萬(wàn)元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員,大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額提高至45萬(wàn)元。對(duì)享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員,不設(shè)大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額。

            關(guān)愛(ài)老年人:

            專門(mén)增加“一次不用跑”服務(wù)

            根據(jù)《社會(huì)醫(yī)保辦法》,參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)),仍是按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付比例也沒(méi)有變化。未成年人及在校學(xué)生按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的比例支付;其他城鄉(xiāng)居民按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例支付。住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額則為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。

            原有門(mén)診指定慢性病待遇政策已于2019年7月平移整合進(jìn)門(mén)診特定病種待遇。本次辦法還專門(mén)增加了適老化及“一次不用跑”服務(wù),提出要優(yōu)化線下服務(wù)模式,保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。堅(jiān)持線上與線下結(jié)合,推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、查詢信息、欠費(fèi)提醒等“一次不用跑”。

            根據(jù)《社會(huì)醫(yī)保辦法》,在本市居住的廣東省人才優(yōu)粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業(yè)配偶及子女、持有永久居留證外國(guó)人以及辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民參照本辦法執(zhí)行。

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