看病繳費排隊久，居民醫(yī)保保障水平有待提升，特殊人群未納入門特病種范圍，治療費用負擔大……不少醫(yī)保問題成為老百姓的“心病”。

　　廣州市醫(yī)保局通過設(shè)置征求意見箱、發(fā)布征求意見公告、公開電子郵箱和電話、召開征求意見座談會等多種形式，共征求到各類意見建議47條，形成領(lǐng)導班子檢視問題和整改落實清單13條，領(lǐng)導班子成員檢視問題和整改落實清單16條。

　　調(diào)研發(fā)現(xiàn)，群眾關(guān)注醫(yī)保問題主要有兩大類：一是城鄉(xiāng)居民特別是患重病、大病的城鄉(xiāng)居民時有反映保障水平不足問題。由于不同參保人群因籌資水平不同，2018年職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)總體報銷比例分別為85.5%、70%，醫(yī)療保險待遇水平存在差異。二是患重病、需門診長期治療費用較高的疾病、罕見病、長期失能需照護等特殊人群，醫(yī)療需求較大，部分醫(yī)療費用高、治療周期長的重大疾病未納入門診特定病種范圍，醫(yī)療保障資源需進一步向大病、慢性病和特困人群傾斜。

　　針對這些問題，廣州市醫(yī)保局把學習教育、調(diào)查研究、檢視問題、整改落實四項重點措施有機融合、統(tǒng)籌推進，并計劃進一步提高城鄉(xiāng)居民待遇保障水平，減輕群眾負擔。

　　明年居民醫(yī)保??在校學生財政補助標準增至727元

　　因為籌資水平不同，時有市民反映醫(yī)療保障水平不足、居民醫(yī)療保險待遇水平存在差異的問題。對此，廣州市醫(yī)保局副局長陳建龍表示，將加大財政補助力度，逐步提高籌資標準。

　　按照統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)計算，2019年廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標準為955元，其中財政補助標準為每人667元，較2018年增幅達36%。根據(jù)有關(guān)文件，明確2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在校學生財政補助標準進一步提高到每人727元，其他參保人員財政補助標準進一步提高到每人675元。

　　據(jù)介紹，在2018年降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院起付標準、提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在各級別醫(yī)療機構(gòu)的住院費用支付比例5-10個百分點的基礎(chǔ)上，今年進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用支付比例10個百分點。即從2019年1月1日起，未成年人及在校學生在三級醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例從70%提高至80%，其他城鄉(xiāng)居民在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例從60%提高至70%。

　　目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準分別為150元、300元和500元；未成年人及在校學生在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準以上的基本醫(yī)療費用的報銷比例分別為90%、85%及80%；其他城鄉(xiāng)居民（包括非從業(yè)人員、老年居民）在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準以上的基本醫(yī)療費用的報銷比例分別為90%、80%及70%。城鄉(xiāng)居民大病保險對政策范圍內(nèi)個人自付費用全年累計超過1.8萬元以上部分的報銷60%，全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保封頂線部分的報銷比例為90%，最高支付限額由啟動初期的15萬元提高到45萬元，對于社會醫(yī)療救助對象參保人不設(shè)最高支付限額。

　　數(shù)據(jù)顯示，今年1月至6月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院為28萬人次，發(fā)生政策范圍內(nèi)的住院費用為22.04億元，醫(yī)保報銷金額（含大病保險）為16.01億元，總體住院報銷比例為73%。城鄉(xiāng)居民大病保險啟動至今年6月份，共支付住院和門特就醫(yī)參保人待遇33.74萬人次，支出7.31億元。

　　“按照國家和省的部署和要求，進一步提高城鄉(xiāng)居民待遇保障水平，逐步縮小居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇水平存在的差異?！标惤堈f。

　　門慢門特合一??在原有的基礎(chǔ)上新增10個病種

　　患重病、慢性病、罕見病護等的特殊人群，面臨著醫(yī)療需求較大、部分醫(yī)療費用高等問題困擾。在此之前，部分重大疾病未納入門診特定病種范圍，醫(yī)療保障資源面臨著進一步向大病、慢性病和特困人群傾斜的迫切需求。

　　針對此問題，廣州市于上月起實施《廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》對病種實行分類管理，原門診指定慢性病歸為一類門診特定病種，原門診特定項目歸為二類門診特定病種。

　　廣州市醫(yī)保局方面介紹，對于參保群眾來說，該政策主要有三方面的好處：首先，在原有病種的基礎(chǔ)上新增了10個病種。其中一類門診特定病種由原來的20種（原門診指定慢性?。┬略龅搅?7種，新增病種包括肝豆狀核變性?。ㄣ~代謝障礙）、高脂血癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、甲狀腺功能減退癥、淋巴結(jié)核、銀屑病、普拉德-威利綜合征等7個病種；二類門診特定病種新增了惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（非化學治療、放射治療、生物靶向治療期間）、活動性肺結(jié)核、心房顫動抗凝治療等3個病種，同時將病種分類更加細化，目前二類門診特定病種共有31種。

　　其次，擴大受益人群。在原有病種覆蓋人群的基礎(chǔ)上擴大了3個病種的覆蓋人群范圍。例如原門診指定慢性?。合リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，將受益人群范圍擴大到目前一類門診特定病種：骨關(guān)節(jié)炎。此外，待遇水平有所提高。將城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對一類門診特定病種在基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例從70%提高至85%。同時，根據(jù)有關(guān)文件要求，提高重型精神疾病待遇；還適當調(diào)整了15個原有病種的職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月度最高支付限額標準。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、阿爾茨海默氏病、癲癇等，職工月度最高支付限額標準從原來的200元提高到400元。

　　患者黃先生因腫瘤需長期服用藥物，光是一個療程費用就高達2萬多元。申請了惡性腫瘤化學治療（含生物靶向藥物治療）的門特待遇后，他只需自付5000元，相當于醫(yī)療總費用的20%左右?！爸昂軗馁M用問題，現(xiàn)在打消了我的顧慮，負擔減輕了?！彼硎?。

　　據(jù)統(tǒng)計，今年7月，全市參保人員享受門診特定病種醫(yī)療待遇的人數(shù)達70.80萬人，參保人員進行門診特定病種就醫(yī)達109.15萬人次，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費用達3.38億元。其中，與6月相比，7月門診特定病種新增享受人數(shù)為6419人，基金支出增加93.13萬元。越來越多患者從新政策中獲益。

　　數(shù)據(jù)多跑路??優(yōu)化窗口服務(wù)減少群眾“跑腿”

　　醫(yī)保窗口面向群眾服務(wù)，排隊難、繳費難、電話無人接聽等問題是群眾體驗最深的痛點和堵點。

　　針對這些問題，廣州市醫(yī)保局從內(nèi)部進行重新調(diào)整，突出醫(yī)保中心服務(wù)功能。整合現(xiàn)有對外咨詢資源，實現(xiàn)老七區(qū)各經(jīng)辦機構(gòu)咨詢電話互聯(lián)、通辦，逐步推進機構(gòu)改革后新轉(zhuǎn)隸的花都、番禺、增城、從化“新四區(qū)”電話咨詢通辦，月度平均接聽來電1萬個以上，平均來電接聽率達95%以上。建立各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與呼叫中心實時聯(lián)絡(luò)、及時報障、即時解決快捷通道，實現(xiàn)可疑來電及時通報、咨詢問題跨區(qū)協(xié)調(diào)，咨詢電話打不進的投訴率較去年同期大幅下降。

　　特別是對異地就醫(yī)人員特別是年紀大、患重病的群眾門特備案手續(xù)不方便的問題，召集醫(yī)保中心、醫(yī)療機構(gòu)、參保單位召開研討會，收集相關(guān)單位對辦理異地就醫(yī)首次門特確診的措施建議，啟動相關(guān)政策制度的修訂工作。

　　“為解決社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算管理仍不夠完善的問題，實施新的《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》，將參保人住院前10天（不含住院當天）內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的與當次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門診必需檢查檢驗費用可納入住院醫(yī)療費用結(jié)算，有效減少手術(shù)患者住院天數(shù)、降低住院費用?！标惤堈f。

　　此外，對于醫(yī)保與民政、殘聯(lián)、稅務(wù)等民生部門的數(shù)據(jù)共享應(yīng)用還不夠到位的問題，廣州市醫(yī)保局加強與民政局、殘聯(lián)的溝通協(xié)調(diào)，通過數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)參保人醫(yī)療保險繳費歷史信息的查詢；與國家稅務(wù)總局廣州稅務(wù)局商定一個區(qū)級稅務(wù)所開展試點，在稅務(wù)系統(tǒng)完成改造實現(xiàn)政務(wù)數(shù)據(jù)共享使用前，以開通醫(yī)保系統(tǒng)查詢權(quán)限的形式，由稅務(wù)部門經(jīng)辦人自行查詢參保人歷史繳費信息，實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑腿”。

　　廣東省中醫(yī)院副院長李俊表示，現(xiàn)階段在門診方面排隊繳費問題改善不少?！伴T診對接醫(yī)保支持移動支付，減少了排隊繳費的時間，同時配備志愿者協(xié)助使用自助繳費機；通過多種措施有效減少患者在醫(yī)院的滯留時間，提高群眾就醫(yī)的幸福感和獲得感?！?/p>