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          廣東就深化醫(yī)保支付機(jī)制改革征求意見 長時間住院特殊病例可單獨(dú)評議

          時間 : 2024-08-23 09:14:54 來源 : 南方日報(bào)網(wǎng)絡(luò)版
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            8月21日,省醫(yī)療保障局公布《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費(fèi)管理辦法(征求意見稿)》(下稱《征求意見稿》)?!墩髑笠庖姼濉诽岢?,醫(yī)保部門可對住院時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進(jìn)行評議,經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn),破除醫(yī)院推諉重癥、分解住院等問題。

            分組付費(fèi)方案迎來“2.0”版

            傳統(tǒng)上,醫(yī)保基金為治療過程中消耗的各個項(xiàng)目“計(jì)件付費(fèi)”,每種藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都有自己的報(bào)銷比例,用多少、做多少,醫(yī)保就按比例報(bào)銷給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣做雖然報(bào)銷流程相對簡單,但也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于“過度醫(yī)療”,造成醫(yī)療費(fèi)用過快增長等問題。2018年,廣東率先在全省范圍實(shí)施按病種分值付費(fèi)改革,取得較好成效,得到國家醫(yī)保局的充分肯定。2022年,廣東全省全面開展按病組和病種分值付費(fèi)的支付方式改革。

            DRG,即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組,以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP,即按病種分值付費(fèi),利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位,根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?;鹂傤~確定每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。無論DRG還是DIP,改革的重點(diǎn)都是將過去醫(yī)?;鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主,改革為“按病種付費(fèi)”為主。由此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用再琢磨如何“多開項(xiàng)目”,而是要轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀尽薄?/p>

            今年7月,國家醫(yī)保局印發(fā)了《按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)2.0版分組方案》。在原有改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,2.0版根據(jù)對病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化、補(bǔ)充常見缺失病種,為持續(xù)深化支付方式改革提供了更貼近臨床實(shí)際的分組方案。為進(jìn)一步提高按病種分值付費(fèi)工作的系統(tǒng)性、科學(xué)性,規(guī)范統(tǒng)一全省按病種分值工作機(jī)制,省醫(yī)保局結(jié)合本省實(shí)際起草了《征求意見稿》。

            特殊病例單議機(jī)制備受關(guān)注

            《征求意見稿》對按病種分值付費(fèi)整體框架進(jìn)行了規(guī)范統(tǒng)一,突出可操作性,明確醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵要素和機(jī)制,加快建立協(xié)同改革機(jī)制,為全省開展按病種分值付費(fèi)提供主要政策依據(jù)。

            值得注意的是,《征求意見稿》擬在完善按病種分值付費(fèi)工作機(jī)制方面實(shí)施三項(xiàng)政策,包括實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算、建立協(xié)商談判機(jī)制以及完善特殊病例單議機(jī)制。

            最受關(guān)注的是完善特殊病例單議機(jī)制。《征求意見稿》提出,醫(yī)保部門應(yīng)組織專家評議組織對住院時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進(jìn)行評議,經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn),解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問題。

            所謂實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算,是指以地級以上市作為統(tǒng)籌單位,做好區(qū)域總額預(yù)算管理,確定區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額,不再對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo),促進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競爭。

            而建立協(xié)商談判機(jī)制,是指由醫(yī)保行政部門牽頭,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成專家評議組織,通過專家評議組織集體協(xié)商對有爭議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行評議,提出意見和建議,建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性互動機(jī)制。

            《征求意見稿》自8月21日至29日向社會公開征求意見。

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